La evidencia de la evidencia. ¿Que evidencia queremos?

Ahora que todos quieren medidas y acciones basadas en la mejor evidencia disponible, el endiosamiento de la Medicina Basada en la Evidencia puede ser un riesgo.

La discusión aquí es mucho más para traer la cuestión del uso de las evidencias de que disponemos para tomar nuestras decisiones en la clínica diaria o como gestores de salud. Por ejemplo, se sabe que en los Estados Unidos, alrededor de 38% de los adultos (4 entre 10 personas) y alrededor de 12% de niños (1 entre 9 niños) utilizan algún tipo de Medicina Alternativa o Complementar (datos de 23.393 adultos y 9417 niños  que participaran de una encuesta del  National Center for Health Statistic del  Centers for Disease Control and Prevention en 2008).  La mayor parte de los adultos que las utilizan san mujeres de niveles educacionales elevados y altos ingresos. Los adultos los utilizan preferentemente para abordaje de enfermedades de naturaleza musculares y articulares.  

Hay aquellos que buscan la Medicina Alternativa o Complementar cuando todas las posibilidades de la Medicina tradicional ya se han agotado, como fuera lo que paso en mi caso intentando miles de tratamientos dermatológicos para el vitíligo entre 1997 y 1999. Cuando ya no me restaba más alternativa antes de buscarme hechicerías, considere la hipótesis de intentar la Acupuntura. Y verdad es que me resulto útil. Podríamos buscar otra explicación para esto, la famosa expresión “remisión espontánea”. Pero quede muy curiosa del asunto y decidí estudiar el tema en una pos graduación.

Hay aqui algunas consideraciones para que cuando lean la revisión sistemática de Bandolier en 2006 intitulada “How good are systematic reviews of acupucture?”, puedan sacar sus propias conclusiones.

Estoy de acuerdo que en general la calidad de los ensayos clínicos que se publican con tratamientos en Acupuntura es mala. Entretanto intentare contestar cada uno de los criterios utilizados en la revisión de Bandolier para aclarar como es difícil hacer con que estos estudios puedan rellenar los criterios que considera, a saber:

  1. calidad = estudio aleatorio, que el cegamiento sea aceptable y que utilice acupunctura sham (que es la Acupuntura placebo, donde se pondría la aguja en un punto que no tendría relación directa con el tratamiento de la enfermedad en cuestión),
  2. validez = pacientes con condición clínica identificada con grupos comparables en el inicio del estudio y la utilización de outcomes relevantes por periodos relevantes,
  3. Tamaño = como mínimo 4 trials e/o 200 pacientes.

La aleatorización es difícil porque los pacientes cuando firman el consentimiento informado conocen que pueden estar firmando la autorización para que les pinchen muchas veces y durantes muchas semanas en puntos que no le van a ayudar a mejorar de su enfermedad. Yo dudo de la sanidad de alguien que acepta a una situación de estas una vez que Acupuntura no es indoloro. Además, en 2003, cuando intentamos obtener los voluntarios para un estudio utilizando Acupuntura para la prevencion de migranea en Campinas – Brasil, muchos desistían en la fase donde les comentábamos de esta posibilidad (que es la de que estuvieran en el grupo de Acupuntura-placebo, que es nombrada Acupuntura-Sham).

El único cegamiento que me parece razonable en Acupuntura es el cegamiento de quien va a hacer la análisis de los datos, porque el medico necesita examinar el paciente, saber lo que tiene y base a esto decidir cuales son los mejores puntos y que técnicas de inserción y manipulación de agujas va a realizar. Pedir que un ensayo clínico en Acupuntura es como pedir que un ensayo clínico en cirugía sea ciegado. Me parece algo absurdo.

La Acupuntura-placebo (Acupuntura-Sham) tiene efectos favorables sobre la salud del paciente aunque no se haya elegido los puntos que tienen directa correlación con el tratamiento de la enfermedad, porque su mecanismo de acción es la busca del equilibrio a través de redes que se comunican y autorregulan. Así, que un punto de Acupuntura, aunque placebo,  tiene mecanismos de acción que muchas veces ira traer beneficios a los pacientes.

Que los pacientes tengan una condición clínica identificada  y que los grupos sean comparables es posible de se hacer. Pero, como los outcomes son a veces subjetivos (como el dolor, percepción del paciente sobre su enfermedad) y los seguimientos de los pacientes se haz por periodos cortos, este criterio no nos ayuda mucho con los estudios que se han publicado hasta recientemente.  Este ítem es un de los aspectos mejorables en los ensayos clínicos futuros que se realicen en Acupuntura. El problema es que una entidade clinica como por ejemplo, diabetes mellitus tipo II se traduz en 2 o 3 sindromes en la medicina chinesa y sus tratamentos tambien han de ser distintos.

Por fin, el tamaño de muestra. Cuando mencionamos la dificultad de la capitación de pacientes que querían someterse a tratamientos donde es posible que caiga en el grupo donde las agujadas no les van a ayudar, se supone la dificultad de alcanzar un numero de voluntarios adecuados. Además, si en medios del ciclo de tratamiento descubren que pueden estar en el grupo placebo, es posible que abandonen el estudio.

Me interesa también decir que la Acupuntura se ubica en la Medicina Tradicional China como una de las modalidades terapéuticas y que este conocimiento se podría clasificar como una ciencia ad hoc, donde las prescripciones fijas para todos pacientes con una enfermedad reconocida como entidad clínica en la Medicina Occidental no resultará eficiente se lo miramos desdl la perspectiva de la Medicina China (y Acupuntura). Las prescripciones en Acupuntura son elaboradas para cada paciente como un alfayate elabora el traje de un cliente. Hay que ser personalizado para que resulte útil y eficaz. Meter Acupuntura para se evaluar como se evaluan las otras terapias es igual que meter la Psicoanalisis (tambien una ciencia ad hoc) para pasar sob el crivo de la medicina basada en la evidencia. Las personas son sucientemente sensatas para no plantear esto pues conecen como funciona la Psicoanalisis, pero lo hacen con la Acupuntura probablemente por desconocimiento de sus principios y teorias.

Otro problema que identifico en los ensayos clínicos llevados a cabo en el mundo occidental es que no se puede realizar adecuadamente el tratamiento como recomiendan los tratados de medicina china pues ciertamente el paciente no volvería a segunda consulta cuando intentásemos obtener el “De Chi*” en cada inserción de agujas.

Por fin, querer medir una modalidad terapéutica basada en principios distintos de nuestros marcos biomédicos es como intentar también querer realizar ensayos clínicos controlados, aleatorizados y cegados en gestión, calidad o  liderazgo. Me parece claro que las cosas aqui son mas dificeles de poner en terminos de “ESTUDIOS CLINICOS RANDOMIZADOS, ALEATORIZADOS, CON ASIGNACION ALEATORIA EVALUADOS POR INTENCION DE TRATAR”.

Meter en un mismo bolso una visón que se basa en energía, en cosas que todavía no podemos constatar su existencia (así como algunas cosas de la física quántica) con lo concreto reducionista da ciencia biomédica es una falta de bon senso. ¿Va Newton intentar medir las cosas en una realidad Eisteniana? ¿Qué conclusiones entonces va a sacar?

A mi me resulta igual si existe o no evidencia de eficacia de una técnica desde que ella sea segura y pueda resolver mi problema. Entretanto, en Salud Publica necesitamos medir, evaluar y decidir por lo que parece tener “Evidencias” a su favor. Por lo tanto, les pido que consideren lo que les traigan cuando tengan que decidir.

El punto no es solo en relación a la Acupuntura, sino que en relación a las revisiones sistemáticas. Tendremos que ser atentos lo mas que nos sea posible. Mismo una revisión con el rotulo Cochane no lo hace verdadero, como lo que concluye en esta revisión que comente del Bandolier.

*De Chi es la sensación de choque que se irradia a través del canal o meridiano de acupuntura.

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About analuisavidigal
Especialista em Medicina Preventiva e Medicina "O Rio de Janeiro continua lindo.Para todo o povo brasileiro AQUELE ABRAÇO!"

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